FORMATO

 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO

I.                   DATOS GENERALES DEL CLIENTE/PACIENTE

A.     Iniciales            Sexo:                                 Sala:

Edad:                  Estado civil:                     Fecha de ingreso:

Procedencia:       Ocupación:                       Religión:

B.     Diagnóstico médico actual:

C.     Intervención quirúrgica actual:

D.    Historia médica

II.                DESCRIPCIÓN CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO

A.    Definición, fisiopatología, signos y síntomas de cada diagnóstico

B.     Descripción breve de la cirugía

C.     Descripción de los signos y síntomas del paciente al ingresar al hospital, actualmente si difieren (cuadro comparativo del ingreso y actual, analizar la diferencia)

III.             PLAN MEDICO ACTUAL

A.    Medicamentos: clasificación, efecto en relación al diagnóstico (farmacodinamia, farmacocinética)

B.     Tratamientos especiales

IV.             VALORACION DE ACUERDO A LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (GORDON)

A.    Percepción de Salud-Manejo de situación de Salud

1.      Estado general de salud

2.      Uso de alcohol tabaco u otras drogas

3.      Alergias (medicamentos, alimentos, otros)

4.      Medidas preventivas de salud (vacunas, controles periódicos, examen de mama, etc.)

5.      Preocupación expresada sobre su estado de salud, internación

6.      Seguridad, tiene algún sentido que impide el cumplimiento de esta necesidad en forma independiente?

·         Orientación – Riesgo de caerse de la cama o la silla?

·         Inestabilidad al caminar

·         Recibe medicamentos que altera su nivel de conciencia como ser tranquilizantes, sedantes o analgésicos?

·         Resistencia a la infección – Tiene algún problema que requiera aislamiento, asepsia quirúrgica?

·         ¿Recibe oxígeno?

·         ¿Este es un ambiente seguro? ¿puede alcanzar lo que necesita?

·         Otras observaciones

INDIQUE EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA

B.     Patrón nutricional-Metabolismo

1.      Higiene e integridad cutánea

Apariencia general de la piel, solución de continuidad, color, turgencia, pigmentación, erupciones, etc.

Pelo – Descripción

Uñas – descripción

2.      Estado nutricional

·         Talla, peso actual (en relación a su edad, sexo y actividad)

·         ¿Pérdida o aumento?

·         Apetito – Cambio

·         Dieta normal – Descripción de lo que come usualmente, preferencias, influencia de factores culturales, económicos?

·         Condición de cavidad oral – dentadura, caries, lengua, membrana de las mucosas

·         Disfagia, masticación, náuseas y vómito

·         Otras observaciones

3.      Líquido y electrolitos

·         ¿Recibe Control de líquidos? ¿el balance es adecuado?

·         Signos de deshidratación – Sed, oliguria, turgencia de la piel, fiebre, pulso, sequedad de boca o lengua, pérdida de peso?

·         ¿Pérdida de líquido por heridas, sonda nasogástrica, diarrea, vómito, sudoración?

·         ¿Recibe diurético, tiene edema, aumento de peso o restricción de líquidos?

·         Si tiene análisis de laboratorio (electrolitos) son los resultados normales

INDIQUE EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

C.    Patrón de eliminación

1.      Intestinal

·         Hábitos normales, constipación, diarrea

·         Flatulencia, dolor anormalidades en deposiciones

·         Incontinencia, otros problemas, uso de laxantes o enemas

2.      Urinario

·         Patrón normal, poliuria, oliguria, anuria, retención, disuria

·         Incontinencia, características de la orina

·         Uso de sondas, ayuda necesaria para ir al baño

·         Otros problemas

INDIQUE EL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

D.    Patrón de actividad y ejercicio

1.      Valoración cardiopulmonar

·         Temperatura corporal, (siente frío o calor), temperatura oral, rectal y axilar,

·         Pulso y sus características (frecuencia, ritmo, fuerza, tensión)

·         Presión arterial variación de más alto a más bajo, en reposo o parado si está indicado

·         Respiración y sus características (frecuencia, ritmo, profundidad, si respira por la boca) ¿disnea, ortopnea, requiere oxígeno, presenta cianosis?

·         Tos – tipo características, congestión pulmonar, esputo

·         Traqueostomía, anormalidad respiratoria

2.      Capacidad  motora

·         Grado de movilidad, reposo absoluto, relativo o ambulatorio

·         Asistencia para deambular, muletas, andador, silla de ruedas, asistencia por otra persona y si requiere rehabilitación ¿qué tipo y dónde?

·         Ejercicios pasivos, activos, tono muscular, contracturas, espasmos.

·         Equilibrio, debilidad muscular, parálisis, pérdida de miembro o uso de  prótesis

3.      Actividad,  diversión, intereses y pasatiempos

4.      ¿Hay déficit de autocuidado en alimentarse, vestirse, higiene?

   INDIQUE EL DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

E.     Patrón de sueño y descanso

1.      Horas de descanso, en 24 horas, día, tarde (siesta) y noche

2.      Requiere sedante, tranquilizante, otras medidas para poder dormir

3.      Factores ambientales que influyen en el descanso

INDIQUE EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA

F.     Patrón cognitivo perceptual

1.      alteración del confort , déficit del manejo del dolor)

2.      Sensorial (deficiencia en sentidos de audición, visión, tacto, gusto u olfato)

3.      Altercación en el proceso mental (atención, razonamiento, juicio, toma de decisiones, vigilancia)

4.      Déficit de  memoria presente, pasado y ambos

5.      Conocimiento del proceso de enfermedad, diagnóstico médico, plan de cuidados, medicamentos, dieta ejercicio, plan de rehabilitación.

INDIQUE EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA

G.    Patrón de auto - percepción y auto-concepción (concepto de sí misma)

1.      Necesidades psicosociales

·         Estado emocional- reacciones emocionales, ansiedad, miedo, ira agresividad, depresión, aislamiento, llanto, expresiones faciales, ademanes, lenguaje corporal

2.      Efecto de la enfermedad  en el autoconcepto, imagen corporal, identidad personal, crecimiento y desarrollo

3.      Alteración en autoestima (sentimientos negativos, desprecio de sí misma, se expresa peyorativamente de sí misma)

INDIQUE EL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

H.    Patrón de relación con el rol

1.      Relaciones interpersonales

2.      Cambios o pérdidas personales o familiares: miembro de familia, pertenencias, trabajo efecto de enfermedad o cirugía

3.      Cambio de rol como padre, madre: relación con hijos

INDIQUE EL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

I.       Patrón reproductivo-sexual

1.      Alteraciones en el sistema reproductivo en el pasado o presente

2.      Amenaza a la sexualidad mediante la internación  uso de baño con otras personas, sonda,  aseo personal que no puede realizarlo

3.      Actitud hacia su propia sexualidad: ¿cómo habla de su esposo/esposa?

INDIQUE EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA

J.      Patrón de capacidad de afrontar el estrés

1.      Relación del paciente y la familia frente a la enfermedad, ¿cómo se está adaptando  a su estado de salud?, negación, ira, hostilidad, tristeza, depresión y aceptación

2.      Causa del estrés en el pasado, forma habitual de afrontar estas situaciones

3.      Reacciones de la familia respecto a la enfermedad, tratamiento, atención de enfermería e internación

INDIQUE EL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

K.    Patrón de creencias y valores

1.      ¿Cómo manifiesta sus valores?

·         Espiritual, ¿comunica verbal o no verbalmente intereses o necesidad de religión?

·         ¿Pide o usa la biblia, rosario realiza oraciones?

·         ¿Solicita hablar  con el sacerdote, pastor u otra persona que pueda responder sus necesidades espirituales?

·         ¿La religión es una manera de afrontar la amenaza de su enfermedad, diagnóstico o limitaciones impuestas por ello?

·         ¿Cómo se siente acerca de la muerte? ¿comunica sus temores o preocupaciones?

INDIQUE EL DIAGNOSTOCO DE ENFERMERIA

V.                PLAN DE CUIDADOS

En orden de prioridades según la pirámide de Abraham Maslow